疾病概述

• 子宫内膜异位症是育龄女性常见疾病，也是女性不孕常见原因
• 缺乏EMS相关不孕诊治指南规范，患者临床表现异质性强

推荐意见及依据

EMS对女性生育力的影响

• 降低自然妊娠率，不孕症发生率达40% - 50%
• 可能增加流产率，流产风险比正常女性增加30% - 80%
• 对ART助孕获卵率、受精率产生负面影响，降低卵母细胞数量和成熟卵母细胞数量
• 专家建议：诊疗需询问生育史，考虑生育需求，必要时联合诊治

EMS相关不孕的生育力评估

• EFI评分系统可预测非ART自然妊娠率，由病史和手术因素组成
• EFI评分与术后自然妊娠率密切相关，评分低建议尽快行ART治疗
• 专家建议：根据EFI评分进行生育指导，低评分者尽快ART治疗

EMS相关不孕的治疗

药物治疗

• 抑制卵巢功能的激素类药物不能提高妊娠率
• 术前辅助药物治疗获益不确切
• 术后辅助用药不能提高妊娠率，但可改善疼痛、降低复发
• 专家建议：单独用药无效，术前获益不明，术后不急于受孕可用药

手术治疗

• 根据患者情况综合评估，制定个体化手术方案
• 腹腔镜手术可作为ASRM I - II期患者治疗方案
• ASRM III - IV期及DIE患者，评估手术和ART利弊，特定情况优先ART
• 专家建议：个体化评估，选择合适手术方式
• ASRM III 期和 IV 期患者
  • 可去除深部异位病灶，减少疼痛，改善生活质量
  • 尚无高质量研究明确术后临床妊娠率提高
  • 中重度 EMS 相关不孕患者腹腔镜治疗获益不明显
  • DIE 患者手术后妊娠率 23.5％ - 57.1％，缺乏高质量证据
• 手术对卵巢储备功能的影响
  • 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后会对卵巢储备产生不利影响
  • 双侧卵巢囊肿术后 AMH 下降更明显
• 专家建议
  • 根据患者多因素综合评估，制定个体化方案
  • 腹腔镜手术可作为 ASRM I - II 期 EMS 相关不孕治疗方案
  • 对于 ASRM III - IV 期及 DIE 相关不孕患者，充分评估生殖外科手术和 ART 利弊，特定情况优先建议行 ART

EMS相关不孕ART助孕治疗

卵巢子宫内膜异位囊肿的处理

• 不建议术前手术提高妊娠率和活产率
• 囊肿影响取卵可穿刺，但需评估恶性风险
• 专家建议：谨慎手术，必要时穿刺
• 手术对妊娠结局的影响
  • 多项研究表明手术与期待治疗、保守治疗相比，临床妊娠率和活产率差异无统计学意义
  • 未证实手术治疗对提高临床妊娠率和活产率有益
• 手术建议适应证
  • EMS 囊肿快速增长、疑似隐匿性早期恶性肿瘤、囊肿破裂或形成盆腔脓肿风险、影响取卵过程
  • 穿刺前排除恶变可能性
• 移植前囊肿处理
  • 已储备胚胎且囊肿直径＞4cm，首次发现行腹腔镜下囊肿剥除术，复发患者可行囊肿穿刺术
• 专家建议
  • 不建议在 ART 前手术提高临床妊娠率和活产率
  • 囊肿影响取卵可穿刺，需评估恶性风险

促排卵方案的选择

• GnRH激动剂和拮抗剂方案可作为首选
• 超长激动剂方案临床获益不明确，不优选
• 术前药物预处理提高妊娠率证据不足
• 专家建议：选择合适促排卵方案
• GnRH - a 和 GnRH 拮抗剂方案
  • 对临床妊娠率和活产率差异无统计学意义
  • GnRH - a 方案可能获更多卵母细胞，GnRH 拮抗剂方案 COS 持续时间短、促性腺激素使用剂量低
• GnRH - a 超长方案
  • 早期研究提示可能提高临床妊娠率和持续妊娠率，但存在争议
  • 近期研究显示可能对新鲜周期活产率产生不利影响
• 其他方案
  • PPOS 方案可作为可选方案
  • ART 前药物预处理结论未达成一致
• 专家建议
  • GnRH - a 和 GnRH 拮抗剂方案可作为首选
  • GnRH - a 超长方案不宜作为优选
  • 无足够证据证明 ART 前药物预处理可提高临床妊娠率

胚胎移植方案的选择

• 冻融胚胎移植可能提高活产率、降低流产率，但需验证
• GnRH激动剂＋HRT是常用内膜准备方案，但无优势证据
• 专家建议：谨慎选择移植方案
• 新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植
  • 冻融胚胎移植活产率高、流产率低，但证据质量中等
• 子宫内膜准备方案
  • 目前常用 GnRH - a + HRT 方案，但未显示更大获益
  • 不同内膜准备方案临床妊娠率和活产率差异无统计学意义
• 专家建议
  • 冻融胚胎移植作为常规策略需进一步验证
  • 无证据证明 GnRH - a + HRT 方案更优

宫腔镜的治疗决策

• 根据患者情况综合考虑，适时检查排除宫腔病变
• 专家建议：个体化决策
• 宫腔镜检查的必要性
  • EMS 患者合并 EP 和 CE 发生率高，两种疾病是移植失败危险因素
  • 多项研究提示 EMS 与 EP 关联，不同类型 EMS 患者 EP 发生率有差异
  • CE 影响自然受孕和 ART 助孕结局，EMS 是 CE 重要预测因素
• 专家建议
  • 综合考虑多因素，适时进行宫腔镜检查排除宫腔病变

EMS患者的生育力保护及保存

• 主要方法为胚胎冻存和卵母细胞冷冻，胚胎冷冻最成熟
• 关注手术中卵巢功能保护，缝合止血可能有益
• 专家建议：采取保护措施
• 生育力保存指征
  • 重度 EMS 和复发的卵巢子宫内膜异位囊肿
• 生育力保存方法
  • 胚胎冷冻：已婚女性首选
  • 卵母细胞冷冻：年轻无生育要求女性有效方法之一

卵巢组织冷冻保存（OTCP）

• 临床研究情况
  • 2005年首次报道严重EMS患者新鲜卵巢组织原位移植，1例移植后IVF - ET妊娠
  • 有研究对因巨大子宫内膜异位囊肿手术患者进行健康卵巢组织冷冻保存
• 专家组建议
  • 谨慎实施OTCP，因其会加重卵巢功能减退
  • 可作为无卵巢刺激机会、拒绝卵巢刺激或需手术切除大子宫内膜异位囊肿患者的生育力保存选择

手术中卵巢功能保护

• 手术影响
  • 切除正常卵巢组织及止血热损伤影响卵巢储备
• 止血方法研究
  • 非热止血组EMS患者术后AMH水平高于双极电凝组
  • 缝合止血对卵巢功能保护优于电凝和超声刀，术后窦卵泡计数及AMH值更高
• 专家建议
  • 关注手术中卵巢功能保护，缝合止血有益

生育力保存与临床诊疗

• 主要生育力保存方法
  • 胚胎冻存和卵母细胞冷冻，胚胎冷冻最成熟
• 临床诊疗方案
  • 尽早开展生育力评估，根据EFI评分选择助孕措施
  • 结合循证医学制定个性化方案
• 患者管理
  • 系统、长期管理对维持生育功能和整体健康重要